An die

Antrag um Bewilligung nach § 90 StVO 1960 von Arbeiten auf oder neben der Straße

B/L,

von Str.-km bis Str.-km

Antragsteller(in):

Firma/ARGE/Person:
Adresse:
Tel.Nr.:
Email (zur Bescheid-Zustellung):
Fax:
Verantwortliche Person des Bauführers im Sinne § 90 StVO 1960, welche ständig (auch in der arbeitsfreien Zeit) erreichbar ist, um Probleme bei der Absicherung sofort beheben zu können:
Name:	Tel.Nr.:
Stellvertretung:	Tel.Nr.:

Genaue Beschreibung der Arbeiten/Behinderungen/Bauphasen/Verkehrskonzepte:

Dauer der Arbeiten: Datum von bis , Uhrzeit von bis , Arbeitstage

Länge der gesamten Baustelle:	m

Jeweiliger Arbeitsbereich: Länge:	m, Breite: m

Minimale Restbreite der Fahrbahn:	Während der Arbeitszeit:	m

Außerhalb der Arbeitszeit:	m

Minimale Restbreite des Geh- und Radweges:	Während der Arbeitszeit:	m

Außerhalb der Arbeitszeit:	m

Anhaltung des Verkehrs erforderlich:	nein ja, für der Dauer von: min

Gesamtsperre erforderlich:	nein ja

Wenn ja:

Grund:
Dauer: Datum von bis , Uhrzeit von bis
Verlauf der Umleitungsstrecke(n) (PKW/LKW):

Linienverkehr und/oder Bushaltestellen beeinträchtigt:	nein ja

Wenn ja:

Linienunternehmen/Betreiber:
Name:	Adresse:	Tel.Nr.:
Bushaltestellen:
Bezeichnung:	Str.km:

Zufahrten im Arbeitsbereich beeinträchtigt:	nein ja

Betroffene Gemeinde(n):

Planbeilagen (Luftbild, Plan, Verkehrskonzept, RVS-Blatt, Umleitungsstrecke):

Sonstiges:

, am

Rechtsgültige Fertigung: