An die

Antrag um Bewilligung nach § 90 StVO 1960 von Arbeiten auf oder neben der Straße

A/S,

Fahrbahn 1: von Str.-km bis Str.-km ,

Fahrbahn 2: von Str.-km bis Str.-km .

Antragsteller(in):

Firma/ARGE/Person:
Adresse:
Tel.Nr.:
Email (zur Bescheid-Zustellung):
Fax:
Verantwortliche Person des Bauführers im Sinne § 90 StVO 1960, welche ständig (auch in der arbeitsfreien Zeit) erreichbar ist, um Probleme bei der Absicherung sofort beheben zu können:
Name:	Tel.Nr.:
Stellvertretung:	Tel.Nr.:

Genaue Beschreibung der Arbeiten/Behinderungen/Bauphasen/Verkehrskonzepte:

Dauer der Arbeiten: Datum von bis , Uhrzeit von bis

Tagesbaustelle oder Dauerbaustelle

Abmessungen:

Fahrbahn 1	Fahrbahn 2
Länge der gesamten Baustelle:	m	m
Länge jeweiliger Arbeitsbereich:	m	m
Minimale Restbreite der Fahrbahn:	Während der Arbeitszeit
m	m
Außerhalb der Arbeitszeit
m	m

Anhaltung des Verkehrs erforderlich:	nein ja, für der Dauer von: min

Rampen, Parkplätze und dgl. im Arbeitsbereich beeinträchtigt:	nein ja

Gesamtsperre erforderlich:	nein ja

Wenn ja:

Grund:
Dauer: Datum von bis , Uhrzeit von bis
Verlauf der Umleitungsstrecke(n):

Planbeilagen (Luftbild, Plan, Verkehrskonzept, RVS-Blatt, Umleitungsstrecke):

Sonstiges:

, am

Rechtsgültige Fertigung: